Decyzje czasu wojny
PodBean Development
W zaledwie kilka tygodni po wybuchu pandemii w Europie i USA lekarze stanęli w obliczu najtrudniejszych z możliwych pytań: Kogo leczyć? Komu dać nadzieję, a kogo jej pozbawić?
„Mówienie zarażonemu człowiekowi, że nie umrze od koronawirusa to kłamstwo”-przyznaje, cytowany przez dziennik „II Corriere della Sera” włoski lekarz Christan Salaroli. Liczba przypadków zarażeń koronawirusem jest zbyt duża by on i jego współpracownicy byli w stanie pomóc każdemu, kto trafia do szpitala. Za każdym razem, gdy zwalania się łóżko na oddziale intensywnej terapii, lekarze i anestezjolodzy wspólnie muszą zdecydować, kto je zajmie. Ich codzienność naznaczona jest wyborami: komu dać szasnę, a kogo jej pozbawić.
Pandemia stawia niektórych ludzi wobec trudnych, wręcz okrutnych, dylematów. Brakuje respiratorów, miejsc na oddziałach intensywnej terapii, ludzi do sprawowania opieki medycznej. A w konsekwencji lekarze muszą podejmować decyzje, które bezpośrednio stoją w sprzeczności z tym, co dla wielu z nich jest celem wykonywania pracy lekarza: pomaganie wszystkim potrzebującym.
Włoskie Kolegium Anestezjologii, Analgezji, Resuscytacji i Intensywnej Terapii (SIAARTI) przygotowało wytyczne dla lekarzy i pielęgniarek. Korzystając z doświadczeń medycyny katastrof autorzy opracowania wskazują, że zamiast starać się leczyć wszystkich potrzebujących pomocy, lekarze powinni stosować zasady, które najbardziej odpowiadają powszechnie przyjmowanemu postrzeganiu sprawiedliwości. Podstawowa zasada to: „jak najwięcej dobra dla jak największej liczby osób”. W praktyce rekomendacja SIAARTI wskazuje, by w pierwszej kolejności wspierać tych pacjentów, którzy mają największą szansę na przeżycie. A to niemal automatycznie na przegranej pozycji stawia osoby starsze i cierpiące na inne choroby. Generalnie: im wyższy wiek tym szanse na przeżycie są mniejsze, z kolei prawdopodobieństwo występowania innych schorzeń większe. Poza tym, co oczywiste osoby starsze mają też przed sobą relatywnie mniej lat życia (w zdrowiu). Stąd sugestie by w obliczu rozpowszechniania się wirusa ustalić maksymalny wiek osób, które mają szansę trafić na intensywną terapię. W niektórych szpitalach we Włoszech ustalono kryterium wiekowe na poziomie 80 a nawet 75 lat.
„Gdy do szpitala trafia młody pacjent i starszy, dajmy na to 80 letni, który przeżył wylew i cierpi na Alzhaimera – wybór jest prosty. Ale kiedy starszy pacjent jest ogólnie w bardzo dobrym stanie zdrowia, decyzja staje się znacznie trudniejsza.” – zauważa Guglielmo Gianotti lekarz ze szpitala w Cremonie w północnych Włoszech.
Opisane rekomendacje mają też zastosowanie wobec osób cierpiących na inne, nie powiązane z COVID-19 choroby. Obok wieku, o tym czy chorzy trafią na oddział intensywnej terapii decyduje ogólny stan zdrowia. Pacjenci cierpiący na inne choroby nie tylko są bardziej narażeni na śmierć z powodu koronawirusa, ale też w większym stopniu wykorzystują to czego teraz najbardziej brakuje: miejsce w szpitalu, sprzęt, czas i siły personelu medycznego. Przykładowo: o ile w normalnych warunkach we włoskich szpitalach na jedną pielęgniarkę na oddziale intensywnej terapii przypada średnio 1-2 pacjentów, dzisiaj ta liczba wzrosła do 5-6. Dodatkowym problemem jest przedłużony okres intubacji, której wielu pacjentów potrzebuje po wyleczeniu z zapalenia płuc – zwykle 15-20 dni.
W marcu podobne do włoskich zalecenia opublikowano m.in. w Wielkiej Brytanii. British Medical Association (BMA) podkreśla w nich, że choć wszyscy pacjenci powinni otrzymać pełną współczucia i zrozumienia opiekę medyczną, legalne i etyczne jest priorytetowe traktowanie niektórych pacjentów. Zasada ta ma zastosowanie wtedy, gdy liczba osób potrzebujących pomocy jest większa niż możliwości służby zdrowia. BMA sugeruje lekarzom ich decyzje powinny zależeć od: siły i zaawansowania choroby, obecności (ciężkich) chorób współistniejących i poziomu ogólnego osłabienia organizmu, a w szczególnych przypadkach wieku.
W Hiszpanii lekarzom radzi się, by decydując o tym komu pomóc w pierwszej kolejności kierować się kryterium przeżywalności: nie mniej niż 2 lata oczekiwanej długości życia; w drugiej kolejności „potencjalną wartością pacjenta dla społeczeństwa”. Z kolei w Chinach, gdy budowano prowizoryczne szpitale dla osób zarażonych, z zasady odmawiano opieki osobom chorującym na choroby niezwiązane z koronawirusem. W Nowym Yorku – światowym epicentrum pandemii - wykorzystywany jest 300 stronnicowy dokument opracowany w 2015 roku na wypadek epidemii grypy. Jego autorzy wskazują, że respiratory, których teraz szczególnie brakuje, powinny trafiać do tych, których szanse na przeżycie są największe. Z tym jednak zastrzeżeniem, że pewności, że pacjent położony pod respiratorem przeżyje nigdy nie ma. (W marcu we Włoszech umierała niemal połowa osób, które trafiły na intensywną terapię; w normalnych warunkach jest to około 12-16%.) Niektóre osoby mogą być do niego podłączone tygodniami a i tak umrą, podczas gdy inni, których rokowania były lepsze, nie będą mogły z niego skorzystać.
Tym na co zwraca się uwagę w ostatnich publikacjach medycznych jest stwierdzenie, że podstawowym błędem popełnianym przy selekcji osób do leczenia jest dążenie do uzyskania największego możliwego odsetka osób, które przeżyły dzięki zastosowaniu respiratorów. Większość protokołów rekomendujących zasady postępowania w przypadku zbyt dużej liczby pacjentów zaleca wykluczanie osób, których stan jest na tyle dobry, że przetrwają bez szczególnego traktowania; oraz osób, których stan jest tak zły, że pomoc i tak na nic się nie zda. Te same protokoły zwykle jednak nie biorą pod uwagę czasu, przez jaki pacjent będzie potrzebował intensywnej opieki. A to oznacza, że zasobem rzadkim nie tyle jest respirator co: respiratoro-dzień; nie łóżko na oddziale intensywnej terapii a: łóżko-dzień.
A co wtedy, gdy kilka osób ma takie same widoki na przeżycie? W Nowym Yorku postuluje się wprowadzenie loterii; losowanie zdecyduje o tym, kto powinien być leczony. W praktyce, co przyznają lekarze, uniknięcie zasady: kto pierwszy przybył, ten pierwszy ma szansę na leczenie, jest często trudne. To dlaczego nie zaczynać od tych, którzy trafili do szpitala wcześniej? Powodem są nierówności społeczno-ekonomiczne. Osoby uboższe zwykle mają mniejszą wiedzę na temat pandemii i małe zaufanie do służby zdrowia, w ograniczonym zakresie mogą korzystać ze środków transportu, a do tego nierzadko obawiają się zbyt dużych kosztów. Etycy zgadzają się, że status społeczny czy możliwości płacenia za opiekę medyczną nie powinny mieć znaczenia.
Cała sytuacja ma jeszcze drugą stronę. W Hiszpanii 13% wszystkich przypadków zarażenia koronawirusem to pracownicy służby zdrowia. W Polsce na początku kwietna zarażonych było blisko pięciuset lekarzy, pielęgniarek i ratowników medycznych, a dziesięciokrotnie więcej odbywało kwarantannę. Stąd, jak podaje Washington Post w kilku szpitalach w Nowy Yorku podjęto bezprecedensową decyzję o tym, że lekarze mogą odmówić reanimacji osób zarażonych CoVid-19. Cel to oczywiście uniknięcie zarażenia przez niezwykle potrzebnych w czasie pandemii personel medyczny. Decyzje podejmowane w nowojorskich szpitalach są wyrazem ponurej rzeczywistości, w której tysiące pracowników służby zdrowia zachorowało, brakuje respiratorów i podstawowego wyposażenie chroniącego: rękawiczek, masek i fartuchów (niektórzy pracownicy szyją je sami).
Dodatkowo jeszcze, ci którzy leczą (a także ich rodziny) coraz częściej sami potrzebują opieki medycznej. To prowadzi do kolejnego pytania z obszaru etyki: Czy lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni (i ich rodziny) - osoby najbardziej narażone na zachorowania z powodu swojej pracy na pierwszej linii frontu powinny być traktowane w sposób szczególny, lepiej niż inni? W większości krajów tak właśnie jest. To efekt zasady wzajemności. Jako społeczeństwo odwzajemniamy się tym, którzy służą nam ryzykując własne zdrowie. Priorytetowe traktowanie ma też na celu motywowanie lekarzy; którzy wiedzą, że w razie zarażenia będą mieli większe szanse na leczenie. Takie podejście może też po części wynikać z tego co ekonomiści nazywają brakiem substytucyjności: nikt nie jest w stanie zastąpić lekarzy w ich pracy; oraz z czystego pragmatyzmu: wobec braku w personelu, lecząc lekarza stwarzamy mu szansę powrotu do pracy.
Praktyczna teoria
Dysponując ograniczonymi zasobami podejmujemy decyzje, nad którymi dyskutuje się w salach uniwersytetów od lat. Nikt z nas, studentów czy wykładowców, nie spodziewał się, że kiedyś przyjdzie nam obserwować w życiu codziennym, to co uważaliśmy za całkowicie abstrakcyjne i wydumane. Tymczasem zalecenia, sugestie, które otrzymują lekarze na całym świecie to podręcznikowe przykłady używane w nauczaniu o teoriach moralnych. Wydaje się, że właśnie teraz, w najgorszy z możliwych sposobów, teoria stała się praktyką. Jak w swoim dzienniku na łamach BBC pisze Dr John Wright: „Jesteśmy przyzwyczajeni do ludzi umierających w szpitalu, bo to jest to miejsce, w którym ludzie umierają. Jednak zwykle w naszej praktyce jesteśmy refleksyjni, dajemy sobie czas, a czas jest dla nas doskonałą częścią opieki zdrowotnej. Ale dziś w szpitalu podejmujemy szybkie decyzje dotyczące życia i śmierci – (…) decyzje dotyczące kontunuowania lub zakończenia opieki.”
Większość zaleceń kierowanych do lekarzy odpowiada utylitaryzmowi: podejściu etycznemu stworzonemu w XVIII wieku. Utylitaryzm opiera się na kilku podstawowych zasadach. Pierwsza z nich, sformułowana przez Jeremiego Benthama głosi: „jak najwięcej szczęścia (pożytku) dla jak największej liczby osób”. Druga: „właściwym jest to co przynosi dobre konsekwencje”. Oceniamy wybory na podstawie ich skutków – co oznacza, że nie liczy się za bardzo dlaczego coś zrobiliśmy. Dzięki temu, że respirator trafia do osoby, która ma największe szanse szybkiego wyleczenia, możemy go użyć ponownie by ratować inną osobę. Gdy natomiast chory musi relatywnie długo korzystać z urządzenia zmniejsza tym samym szanse wyleczenia innym osobom. W konsekwencji istnieje duże prawdopodobieństwo śmierci zarówno tych, którzy nie mieli dostępu do odpowiedniego sprzętu, jak i osoby, której życie było podtrzymywane. Patrząc na opisany przykład przez pryzmat potencjalnych konsekwencji, wydaje się, że jedynym właściwym rozwiązaniem jest wspierać tych, którzy mają większe szanse na przeżycie. Jakie jest ograniczenie takiego podejścia uświadomimy sobie, gdy zadamy pytanie inaczej: czy można zamordować kogoś (np. zdrowego, idealnego dawcę narządów), by ratować życie kilku innych osób, które umrą bez przeszczepu? Patrząc tylko przez pryzmat konsekwencji widzimy tylko rezultat, nie zwracając uwagi na drogę dojścia do niego.
W teoriach umowy społecznej, czyli takich, które opierają się na założeniu, że ludzie wspólnie ustalają co jest ich zdaniem dla nich najlepsze, decyzje o tym, kogo leczyć mogłyby być inne. Przykładowo filozof John Rawls stworzył koncepcję „zasłony niewiedzy”. Wiedząc, że dążący głównie do własnej korzyści ludzie nie są w stanie znaleźć kompromisu, Rawls zastanawiał się, co byśmy zrobili, gdybyśmy nie wiedzieli, kim jesteśmy. Jestem młody (starszy, żonaty, rodzicem, ważnym politykiem, znanym naukowcem) więc uważam, że młodym (starszym, żonatym itd.), powinno się pomagać w pierwszej kolejności. Tymczasem będąc za zasłoną niewiedzy nie wiem nawet czy jestem kobietą czy mężczyzną, czy choruję na koronawirusa (i inne choroby) czy nie, czy jestem młody czy raczej starszy, czy jestem lekarzem, pielęgniarką etc. Oczywiście nie wiem też, czy i jakiej pomocy potrzebuję. Na co umówiliby się ludzie będący za zasłoną niewiedzy, w obliczu pandemii i braku środków na ratowanie wszystkich potrzebujących? Niektórzy etycy uważają, że prawdopodobnie przyjęto by takie rozwiązanie, które wszystkim ludziom dawałoby takie same szanse na realizację planów życiowych. W efekcie znowu na przegranej pozycji znaleźliby się ludzie starsi i ciężko chorzy, którzy albo w dużej mierze już mieli szanse by zrealizować swojej cele życiowe, albo bez względu na zakres udzielonej pomocy nie mają dużych szans na długie życie.
Nawet w przypadku teorii skrajnie różnych od utylitaryzmu, wskazujących, że jakieś działanie jest dobre lub złe samo w sobie, a nie dlatego, że prowadzi do pozytywnych/negatywnych konsekwencji; wnioski na temat zasad postępowania w czasach pandemii mogłyby być podobne. Deontologia opiera się na założeniu, że życie każdego człowieka ma taką samą wartość. A zatem wszyscy powinni mieć równy dostęp do opieki medycznej. Podejście deontologiczne natrafia jednak na trudności, gdy tego czym dysponujemy (np. respiratory) jest zbyt mało w stosunku do potrzeb. Pewną formą realizacji idei głoszonych przez deontologów jest loteria – gdy kilka osób jednocześnie potrzebuje pomocy, o tym komu pomóc, decyduje losowanie, w którym szanse wszystkich pozostają takie same. Trudno jednak sobie wyobrazić by nawet skrajni deontolodzy uznali, że w sytuacji gdy brakuje zasobów, wykorzystać je do ratowania tych, których szanse na wyzdrowienie są niewielkie kosztem tych, których rokowania są znacznie lepsze. W tym kontekście życie tych, którzy umarli, choć mogli być uratowani, jest życiem straconym.
Nie ma dobrych wyborów
Cytowany na początku artykułu włoski lekarz nazwał sytuację, w jakiej się znaleźli lekarze „wojną”. Niestety nie jest to naciągane porównanie. Niektóre prognozy dotyczące skutków pandemii sugerują, że więcej Amerykanów umrze z powodu pandemii niż podczas wojny w Wietnamie. Decyzje podejmowane w tak trudnych warunkach, nawet jeżeli się co do nich zgodzimy, nigdy nie będą decyzjami pożądanymi. Najlepszy sposób postepowania i tak pozostanie złą opcją. Nic nie zmieni faktu, że większość lekarzy nadal będzie czuła się źle wybierając to co najlepsze w tej sytuacji.